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CDJカーボンサイクル安心補償　申込フォーム（店舗コード無・中古車）
＊印のものは必須項目です。

お申し込みされる方の情報、購入販売店に関する情報、購入車両に関する情報の入力をお願いします。※添付画像サイズは1ファイル1MBまで(合計で5MBまで)の画像が送信可能です。

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申込者が未成年の場合、親権者の名前をご記入下さい。
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〒 ※ハイフン無しでご入力ください
（携帯電話も可）
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※補償期間は補償開始日から1年間となります。
※申込日より遡って開始日を指定する事は出来ません。
※添付画像サイズは1ファイル1MBまで(合計で5MBまで)の画像が送信可能です。

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* 車体右側の全体が写っている写真。
添付画像ファイルサイズは1MBまでとなります。
* 車体左側の全体が写っている写真。
添付画像ファイルサイズは1MBまでとなります。
キズ等があれば分かる写真。
添付画像ファイルサイズは1MBまでとなります。
キズ等があれば分かる写真。
添付画像ファイルサイズは1MBまでとなります。
キズ等があれば分かる写真。
添付画像ファイルサイズは1MBまでとなります。

CDJカーボンサイクル安心補償規約を確認をして、下記の項目にチェックをお願い致します。

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